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La sesión inaugural del segundo ciclo del programa intergeneracional “Historia clínica integral” se centró en uno de los signos clínicos más reveladores y, al mismo tiempo, más infravalorados de la práctica médica cotidiana: la marcha.

Bajo el título “La marcha como ventana al cerebro”, Jaime Gállego Cullere, neurólogo sénior, y Maialen Urrutikoetxea Laconcha, MIR de primer año del Servicio de Neurología del HUN, ofrecieron el pasado 21 de abril en el Colegio de Médicos de Navarra, una reflexión clínica y práctica sobre cómo caminar constituye mucho más que una función motora. El Dr. Gállego subrayó que “constituye una actividad de la vida diaria compleja y fundamental para la autonomía del ser humano. Su ejecución implica la integración de múltiples sistemas fisiológicos, ya que abarca diferentes niveles del sistema nervioso y numerosos componentes del aparato musculoesquelético. Asimismo, intervienen de forma relevante el sistema cardiorrespiratorio y el sistema metabólico, los cuales contribuyen al mantenimiento de la actividad locomotora”. Los expertos recordaron que el patrón de la marcha se encuentra influenciado por diversos factores individuales y contextuales. Entre ellos destacaron la edad, la personalidad y el estado emocional o anímico del individuo. Del mismo modo, los factores socioculturales también desempeñan un papel significativo en la forma de caminar.

Desde el punto de vista neurológico, la marcha requiere la integración de información sensorial (propioceptiva, visual y vestibular) con el sistema nervioso central (corteza, cerebral, ganglios basales, cerebelo y tronco cerebral) con una respuesta eferente motora coordinada. El Dr. Gállego explicó que “la corteza frontal medial, especialmente el área motora suplementaria, desempeña un importante papel en la regulación de la marcha. Permite planificar, programar e iniciar el control de los movimientos que posteriormente el área motora primaria llevará a cabo. Las señales motoras descienden a través de tractos como el corticoespinal, vestibuloespinal y reticuloespinal hasta la médula espinal, donde las motoneuronas activan los músculos esqueléticos”. Según explicaron “cualquier alteración en estas estructuras puede dar lugar a trastornos de la marcha y del equilibrio, que en la práctica clínica suelen coexistir”.

La manera en la que una persona se levanta, inicia el movimiento, mantiene el equilibrio o adapta sus pasos puede convertirse en una auténtica expresión del funcionamiento cerebral y del estado general del organismo. Los especialistas subrayaron que la observación clínica de la marcha permite detectar alteraciones neurológicas, cognitivas y funcionales antes incluso de realizar pruebas complementarias.

Un problema frecuente que afecta a la autonomía y la calidad de vida

Los ponentes subrayaron que los trastornos de la marcha representan uno de los grandes síndromes geriátricos y neurológicos de nuestro tiempo. Su prevalencia aumenta claramente con la edad: afectan aproximadamente al 10 % de las personas entre 60 y 69 años y superan el 60 % en mayores de 80 años.

Sin embargo, insistieron en que estas alteraciones no deben interpretarse como una consecuencia inevitable del envejecimiento, sino como un síntoma clínico que requiere valoración diagnóstica y abordaje individualizado.

La alteración de la marcha constituye un indicador de salud general y tiene importantes repercusiones físicas, psicológicas y sociales. Aumenta el riesgo de caídas y lesiones graves, favorece la pérdida de autonomía y condiciona el aislamiento social y el deterioro funcional. Además, numerosos estudios han relacionado estas alteraciones con peor pronóstico cognitivo, afectivo y vital.

Mucho más que “ver caminar”

Uno de los aspectos más destacados de la sesión fue la reivindicación de la observación clínica como herramienta diagnóstica de enorme valor. Los especialistas recordaron que gran parte de la información relevante aparece incluso antes de iniciar la exploración formal.

La forma en la que el paciente entra en consulta, se sienta, se incorpora o gira sobre sí mismo ya puede ofrecer pistas clínicas esenciales para el profesional entrenado. En este sentido, los ponentes defendieron la necesidad de recuperar tiempo y atención para mirar al paciente y comprender lo que expresa con sus movimientos.

La sesión puso de manifiesto que la exploración de un trastorno de la marcha exige una valoración integral y sistemática. “No se trata únicamente de observar la forma en que una persona camina -explicó el Dr. Gállego- sino de comprender la compleja integración funcional de múltiples sistemas (neurológico, sensorial, cardiorrespiratorio y musculoesquelético) cuya coordinación resulta indispensable para una marcha eficiente y segura”.

Durante la actividad se revisaron los principales aspectos de la anamnesis y exploración clínica: la valoración del estado mental, la memoria, la atención, el lenguaje y la función ejecutiva; la exploración de los pares craneales, la visión y la audición; así como el estudio de la coordinación, el tono muscular, la sensibilidad y el equilibrio.

Los especialistas también insistieron en la importancia de preguntar por las llamadas “casi caídas” o near-falls, episodios de pérdida momentánea del equilibrio que no llegan a producir una caída completa, pero que actualmente se consideran uno de los mejores predictores de futuras caídas con lesión.

Cada forma de caminar puede esconder un diagnóstico

La sesión repasó distintos patrones clínicos de alteración de la marcha y su significado neurológico. La marcha espástica es la consecuencia de una afectación del tracto corticoespinal bilateral, con compromiso principalmente de las extremidades inferiores y se presenta con espasticidad en ambas piernas. La marcha parkinsoniana clásica es lenta con pasos cortos y a menudo reducción en el braceo, y solo en fases avanzadas presentan síndromes más complejos como festinación o bloqueos; la marcha atáxica, marcada por la inestabilidad; la neuropática, asociada al “pie caído”; la marcha balanceante o dandinante por debilidad de la cintura pélvica; la hemiparética, típica de lesiones cerebrales, han sido algunos de los ejemplos analizados.

Especial interés despertó el trastorno de la marcha de nivel superior, también denominada marcha frontal o “magnética” o apraxia de la marcha, habitualmente asociada a lesiones del lóbulo frontal y áreas subcorticales. “Se caracteriza por una marcada dificultad para iniciar y ejecutar el acto de caminar. Con frecuencia, los pacientes parecen haber perdido la capacidad automática de la marcha, como si hubiesen olvidado la secuencia motora necesaria para desplazarse, el paciente parece tener dificultad para despegar los pies del suelo”. Finalmente mencionaron los trastornos de la marcha funcional, caracterizada por patrones inconsistentes, fluctuantes y variables, que necesariamente obligan a realizar una valoración especialmente cuidadosa.

Los ponentes destacaron que muchos trastornos de la marcha tienen un origen multifactorial. En numerosos pacientes coexisten alteraciones neurológicas, problemas osteoarticulares, déficits sensoriales, fragilidad o efectos secundarios farmacológicos, lo que obliga a realizar una aproximación diagnóstica amplia y personalizada. El tratamiento de los trastornos de la marcha debe centrarse en identificar y corregir aquellas causas potencialmente tratables y reversibles. Cuando ello no es posible, los objetivos terapéuticos se centran en optimizar la capacidad de deambulación, preservar la autonomía funcional del paciente y reducir el riesgo de caídas y sus complicaciones asociadas.

El valor de la anamnesis y la exploración física

Frente a una medicina crecientemente tecnificada, Jaime Gállego y Maialen Urrutikoetxea recordaron que la anamnesis detallada y la exploración física continúan siendo herramientas diagnósticas extraordinariamente eficaces.

En este contexto, los especialistas cerraron la sesión con el conocido aforismo de Hampton y colaboradores: “Una anamnesis cuidadosa y un examen clínico conducen al diagnóstico en el 80 % de los casos”.