NOTICIAS

La doctora María Irigoyen Otiñano, psiquiatra del Hospital Universitario Santa María de Lérida y ex Secretaria General COMLL (2015-2019), realiza en el siguiente artículo un extenso análisis sobre la actual situación de la salud mental en la profesión médica, concretamente, acerca del suicidio. Concluye que “son precisas iniciativas institucionales que permitan y faciliten la búsqueda de ayuda de una forma más precoz y que sean percibidas por los médicos como no estigmatizantes”.

ARTÍCULO

El ejercicio de la Medicina ha experimentado numerosos e importantes cambios desde sus inicios como profesión liberal hasta la actualidad. De algún modo, los médicos hemos experimentado como nuestra autonomía se ve reducida por el aumento de las tareas administrativas y la presión asistencial (Kassirer, 1998; Linzer y cols., 2020).

La sintomatología depresiva es altamente prevalente en la profesión médica. En los médicos internos residentes se estima una media del 30%, siendo los síntomas depresivos más prevalentes en mujeres que en hombres (Guille y cols., 2017) con aumento de su frecuencia a medida que transcurren los años de formación (Pereira-Lima y cols., 2019). En los estudiantes de Medicina también se objetiva una prevalencia del 27% de síntomas depresivos (Rotenstein, 2016). Como factor de riesgo, se han descrito un entorno laboral poco cohesionado y con escaso apoyo (Patterson y cols., 2012; Firth-Cozens, 2000) así como el íntimo contacto con la enfermedad y con el sufrimiento (Schildmann y cols., 2005). En relación con la reciente feminización de la medicina, algunos estudios (Petersen y cols., 2008) han mostrado que la salud de las médicas es especialmente vulnerable a los factores psicosociales de riesgo en el trabajo.

Por un lado, el riesgo de sufrir síntomas depresivos es mayor en mujeres. Añadido a esto, las doctoras experimentan los mismos factores estresantes que sus colegas varones, pero se enfrentan a factores estresantes adicionales, el conflicto de rol al tratar de equilibrar las demandas del trabajo y el hogar. La depresión se asocia con errores médicos y con una atención menos óptima (Pereira-Lima K y cols., 2019), lo que puede generar un agravamiento de los síntomas depresivos. En la actualidad y como ya enunciara Notman en 1973, combinar un trabajo de tiempo completo como médico y las responsabilidades del hogar puede ser particularmente complejo de gestionar (Notman y cols., 1973). La prevalencia del diagnóstico de depresión es mayor entre las médicas presentando incluso un mayor riesgo de suicidio que entre los médicos y que las mujeres de la población general.

Estudios clásicos de Estados Unidos, pero pioneros sobre longevidad y morbi-mortalidad y suicidio en médicos norteamericanos (Sargent y cols., 1977; Rose y cols., 1973; Simon, 1986), revelaron que la tasa de suicidios de las médicas fue cuatro veces mayor que la de la población de mujeres blancas mayores de 25 años y el doble que la de las divorciadas mayores de 70 años, el grupo de mayor riesgo suicida (Rose y cols., 1973). En este estudio, destacaba que las mujeres y los hombres médicos trabajaban una media de casi 10 horas diarias y los que hacían guardias trabajaban más de 60 horas semanales. También señalaba el alto grado de insatisfacción laboral, principalmente por las condiciones de trabajo y el salario (Baranda, 2007). En esa línea, el equipo de Hawton (Hawton y cols., 2001), realizó un estudio retrospectivo de una cohorte de médicos del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra y Gales (N=223) en la que se evaluó el suicidio durante el periodo 1979-1995 evidenciando que las principales causas del aumento de suicidio en los médicos fueron la depresión y el abuso de sustancias adictivas.

Son múltiples los estudios clásicos que concluyen que, en diferentes países y entornos culturales, los médicos tienen una tasa estandarizada de muerte por suicidio superior a la de la población general (Aasland y cols., 2001; Center y cols., 2003; Schernhammer y cols., 2004; Agerbo y cols., 2007; Hawton y cols., 2009; Gold y cols., 2013). Más recientemente, un estudio de 2020 realizado en Estados Unidos revela que el 23% de los hombres y el 22% de las mujeres médicos habían presentado ideación suicida mientras que el 1% y 2% respectivamente lo habían intentado alguna vez (Medscape, 2020). La revisión sistemática realizada en 2019 también concluyó que la tasa de mortalidad por suicidio era más elevada en la profesión médica con un mayor riesgo en el caso de las mujeres médico (Dutheil y cols., 2019). Un meta-análisis de 2020 (Duarte y cols., 2020), objetiva una tasa de mortalidad por suicidio significativamente mayor en las médicas en comparación con las mujeres de la población general y una tasa de mortalidad por suicidio más baja en los médicos respecto a los varones de la población general. La tasa de mortalidad tanto para médicos como para médicas parecía reducirse a partir de 1980.

Informe sobre morbi-mortalidad realizado por la Organización Médico Colegial

En 2019 se presentó el informe sobre morbi-mortalidad realizado en la OMC. Este estudio se confeccionó a partir de datos sobre la mortalidad de la profesión médica provenientes del fichero de defunciones médicas proporcionado por el CGCOM y los datos de mortalidad de la Población General extraídos de las bases de datos que proporcionó el INE. Para ello se estableció un convenio entre ambas instituciones. Para codificar las causas de muerte, se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se incluyen los datos de todos los profesionales médicos y población general fallecidos por suicidio en España, con la excepción de la provincia de Gerona y Barcelona. El periodo comprendido es entre 2005 y 2014 inclusive.

Este estudio comparó la mortalidad por suicidio entre la población general y los profesionales médicos. En cuanto a las tasas de fallecimiento de los médicos por suicidio, se confirma esta vez con datos nacionales, una tendencia que ya se había observado en numerosos estudios realizados en otros países: los médicos españoles tienen una tasa de suicidio más alta que la población general, y además este porcentaje es mayor en el caso de las mujeres médicas. Si se disgrega por sexos, las médicas tienen un porcentaje de suicidio hasta 7,5% mayor que las mujeres de la población general y estos resultados concuerdan con la literatura existente (Schernhammer y cols., 2004).

En la población general, los niveles superiores de educación representan un factor protector contra el agotamiento en el ámbito laboral mientras que el hecho de ser médico es un factor de riesgo para el agotamiento (Dyrbye y cols., 2016). El suicidio no se desencadena exclusivamente por el agotamiento ya que intervienen muchos factores en su etiología, destacando la enfermedad mental, sobre todo la clínica afectiva (Gold y cols., 2013). En el caso de los médicos, se sabe que la ideación suicida se relaciona con el estrés agudo, el agotamiento y la depresión. A pesar de que no se conoce con exactitud la transición entre la ideación y el intento de suicidio (Diekstra y cols, 1995), en el caso de los médicos puede que sean más conscientes de estas características que la población general (Hem y cols., 2000) y por ello deben tomarse con extremada atención los pensamientos suicidas en la profesión médica. Cabe destacar que los médicos presentan una mayor letalidad en los intentos suicidas que la población general.

De hecho, en comparación con la población general, el riesgo relativo de completar el suicidio es 1.4 mayor en médicos varones y 2.3 mayor en mujeres médicos (Schernhammer y cols., 2004). Si bien las tasas de depresión e ideación suicida no difieren significativamente de la población activa general (37.8% y 6.4% respectivamente), existen razones para creer que la depresión en médicos no se atiende ya que los médicos son menos propensos a pedir ayudar y buscar tratamiento ya que lo consideran un estigma para la profesión (Wallace, 2012). Una encuesta de 2014 reveló que el 40% de los médicos serían reacios a solicitar asistencia en salud mental debido al temor a perder su licencia para ejercer (Dyrbye y cols., 2017). Es relativamente habitual que los médicos traten el agotamiento y la depresión en solitario mediante estrategias de afrontamiento perjudiciales como el abuso del alcohol u otras drogas (Peckman, 2019). Los médicos deprimidos suelen sentirse fracasados, aislados, con dificultades para la pertenencia al entorno laboral, con la percepción de ser una carga incluso en su ámbito personal o para la sociedad surgiendo así el suicidio como una alternativa a su malestar (Joiner, 2009).

Al igual que como sucede en este trabajo de la OMC donde hallamos mayor proporción de suicidios desde los 40 a 59 años en la profesión médica, otros estudios previos señalaron que las tasas de suicidio aumentan con la edad en la profesión médica apreciándose más este aspecto en los médicos varones que en las mujeres médicos. Un estudio pionero al respecto de 1973, concluyó que los médicos mayores de 65 años presentaban la tasa más alta de suicidio mientras que el mayor número de suicidios se acumulaba entre los 45 y 54 años (Rose y cols., 1973). Otro estudio clásico determinó, tras estudiar una muestra recogida entre 1978 y 1982 en Carolina del Norte, que la tasa de suicidio en médicos era a edades más tardías y se relacionaba con la edad de jubilación, la muerte de un cónyuge y el divorcio (Revicki, 1985). Otro estudio más reciente también estableció que el suicidio en médicos era más frecuente a edades más tardías (Petersen y cols., 2008).

Un estudio recientemente publicado sobre la tendencia de mortalidad por suicidio en España desde 1980 a 2016, determina que en el periodo 2010-2016 las tasas aumentan en las mujeres, mientras que en los hombres permanecen estables (Cayuela y cols., 2018). En el estudio de la OMC según los datos analizados, que comprenden los fallecimientos registrados entre 2005 y 2014, se suicidaron 119 médicos, lo que supone un 1,3% de suicidios respecto al total de fallecidos. La incidencia de suicidio entre las muertes de la población general es del 0,8%; es decir, la tasa de suicidio entre médicos supera medio punto a la general.

Sin embargo, en este estudio, se observan fluctuaciones en el porcentaje de suicidios en la población médica. En 2005, se observa un 0.99% con un descenso considerable a la mitad en 2007 (0.47%) pero casi triplicándose en 2008 con 1.3%. Se mantiene el ascenso hasta 2009 con un pico del 1.7%, descenso posterior mantenido durante 3 años para repunte máximo en 2013 con un promedio de 1.96%. El último año de observación, 2014, disminuye a 1.3%. En la población general, en cambio, se aprecia un promedio mantenido entre 0.8% y 0.9% durante los 10 años de observación. Esta fluctuación en el promedio de suicidios en población médica no concuerda con lo hallado en una revisión sistemática (Kuhn y cols., 2017) en la que se concluye que el agotamiento y la depresión van en aumento entre los médicos mientras que la tasa de suicidios se mantiene relativamente igual. Son escasos los datos sobre la evolución de la tasa de suicidio a lo largo del tiempo, pero algunos estudios revelan que la tasa de suicidio en médicos parece que va disminuyendo significativamente con el paso del tiempo en algunos países de Europa, pero esta evidencia no se produce en Estados Unidos (Dutheil y cols., 2019). Cabe destacar que en Europa se han producido unas mejoras laborales en la profesión médica consistentes en una reducción de las horas de trabajo siguiendo las instrucciones oficiales de la Directiva Europea sobre el tiempo de trabajo que de algún modo han podido contribuir a disminuir el riesgo de suicidio (Temple, 2014).

Conclusiones

En el estudio de la OMC se observa que el suicidio es la primera causa de mortalidad de causa externa para ambas poblaciones siendo más prevalente en la profesión médica que en la población general, destacando significativamente una mayor tasa en las mujeres médicos. Señala que el suicidio es más frecuente en edades más tardías (entre los 40 y 49 años) en los profesionales médicos respecto a la población general en la que es más frecuente sobre los 30-39 años. En el caso de la población general se observa un promedio mantenido de suicidios mientras que en los médicos se aprecian fluctuaciones relativas a lo largo de la década con picos muy marcados.

Ideación suicida en la profesión médica durante la primera ola de la pandemia

Kang y su grupo asociaron el mayor impacto emocional en el colectivo médico comparado con el de la población general debido a un alto riesgo de infección y una protección inadecuada contra el potencial contagio, al exceso de trabajo, la frustración, el aislamiento, la exposición a pacientes con emociones negativas, la falta de contacto con sus familiares y al agotamiento (Kang y cols., 2020). Algunos estudios mostraron que los trabajadores sanitarios en unidades con alto riesgo de infección presentaban resultados de salud mental más graves, en comparación con los trabajadores sanitarios en unidades con bajo riesgo de infección (Preti y cols., 2020), pero en consonancia con lo reportado por el equipo de Cai, no se diferenciaban en su prevalencia de ideación suicida (Cai y cols., 2020).

Aún no se conoce con precisión los mecanismos exactos entre el impacto de la pandemia SARS-CoV-2 y la prevalencia de ideación suicida. En el personal sanitario el mayor riesgo se ha identificado con: ser mujer, minoría étnica, menor nivel de estudios (Mamun y cols., 2020, Xiaoming y cols., 2020) y con relación inversa entre los años de experiencia y los ingresos familiares (Zhou y cols., 2020). Sin embargo, el impacto de factores específicos laborales o relacionados con las medidas de prevención frente al contagio del virus SARS-CoV-2 no ha sido del todo concretadas.

Se presenta a continuación resultados preliminares pendientes de publicación de un estudio nacional sobre ideación suicida en la profesión médica durante la primera ola de la pandemia liderado por el Dr. Lucas Giner. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en mostrar la prevalencia de ideación suicida y los factores sociodemográficos y clínicos asociados en una muestra de la población médica colegiada durante la pandemia SARS-CoV-2. En dicha muestra participan el 1.16% de todos los colegiados en España, en total 3140 colegiados. De forma sintética destacan las siguientes variables descriptivas de la muestra: la media de edad era 47.8 años y el 63.4% eran varones. El 50.2% de los encuestados referían más de 20 años de experiencia. El 89.1% había trabajado habitualmente con pacientes COVID durante la pandemia siendo el trabajo principal del 26.1%. El 30.8% tuvo que reforzar área de atención a pacientes con COVID-19.

Los resultados del presente estudio indican una elevada prevalencia del 6.1% de ideación suicida activa, en la que los participantes consideraban seriamente el suicidio o habían realizado planes para suicidarse son consistentes con las cifras de prevalencia reportadas en estudios internacionales que se han realizado a través de encuestas online (Sharif y cols., 2020; Xu y cols., 2021; Bruffaerts y cols., 2021), pero superior a la prevalencia de ideación activa de suicidio del 3.5% reportada en nuestro país en trabajadores hospitalarios (Mortier y cols., 2021).

En este último estudio la prevalencia hallada no se restringía únicamente a la de colegiados médicos. Sino que incluía, además, la de otras categorías profesionales, por lo que no es posible una comparación directa de los resultados. Cuando en nuestro estudio se tiene en cuenta el porcentaje de participantes que indican haber pensado en quitarse la vida durante la pandemia, la prevalencia de ideación suicida asciende hasta más del 17%, cifra superior a las descrita en la población médica China al inicio de la pandemia SARS-CoV-2 (Xu y cols., 2020; Cai y cols., 2020). No se ha recogido información específica sobre la prevalencia de ideación suicida en la población médica colegiada española previa a la pandemia SARS-CoV-2, lo que limita conocer si ha habido un incremento de dicha prevalencia en el contexto de la pandemia SARS-CoV-2 en esta población. En este estudio, el sexo femenino se asoció a un mayor riesgo de ideación suicida, hallazgo que es consistente con la literatura de factores de riesgo de ideación suicida tanto en la población general como en la población médica (Xiaoming y cols., 2020; Mamun y cols., 2020).

El vivir acompañado fue un factor de protección en el desarrollo de ideación suicida, siendo consistente con los estudios que señalan la soledad como factor de riesgo de la ideación suicida (Killgore y cols., 2020a; Killgore y cols., 2020b; Killgore y cols., 2020c). La edad fue un factor de protección de la ideación suicida, disminuyendo su prevalencia con los años, lo que también está en consonancia con los resultados demográficos de la conducta suicida en población general que alcanza su pico entre la segunda y tercera década de la vida para disminuir posteriormente. Pero hay que tener en cuenta que diversos estudios refieren que el suicidio en médicos era más frecuente a edades más tardías (Rose y cols., 1973; Petersen y cols., 2008). Nuestros resultados sugieren que los médicos colegiados con manifestaciones previas o actuales relacionadas con la salud mental, por ejemplo, haber tenido antecedentes de conductas suicidas previas, estar consumiendo activamente algún psicofármaco o presentar puntuaciones por encima del corte para el GHQ-28, tendrían un mayor riesgo de ideación suicida.

En cuanto a las variables relacionadas con la situación laboral de los médicos, destaca que el haber trabajado en un área distinta durante la pandemia, se asoció a un mayor riesgo de ideación suicida. Sin embargo, no necesariamente se relacionó con el trabajo directo con pacientes COVID-19 +, ya que, al contrario, el trabajo en plantas específicas de pacientes COVID-19 fue un factor protector en el desarrollo de ideación suicida. Es posible que este resultado esté relacionado con dificultades de ajuste psicológico a las nuevas tareas y no necesariamente al tipo de pacientes al que se atendió durante la pandemia (Crasta y cols., 2020). Por otro lado, se observó una asociación entre una de las medidas de burn-out, cansancio emocional y la ideación suicida, lo que parece estar en línea con la relación antes mencionada entre la variable clínica de salud mental del cuestionario de bienestar emocional y la ideación suicida.

Los resultados del estudio podrían tener unas implicaciones significativas dado que si se ha apuntado a la necesidad de un apoyo de salud mental adecuado para los facultativos médicos en situaciones como la actual pandemia SARS-CoV-2 (Alonso J y cols., 2021), en el caso de médicos con factores de mayor vulnerabilidad para el desarrollo de ideación suicida este apoyo se estima incluso aún más necesario. Todo ello y atendiendo al deber deontológico recogido en el artículo 22 del capítulo IV del código de deontología médica, se objetiva que son precisas iniciativas institucionales que permitan y faciliten la búsqueda de ayuda de una forma más precoz y que sean percibidas por los médicos como no estigmatizantes.

Bibliografía

Aasland OG, Ekeberg O, Schweder T. Suicide rates from 1960 to 1989 in Norwegian physicians compared with other educational groups. Social Science and Medicine 52 (2): 259-265, 2001.

Agerbo E, Gunnell D, Bonde JP et al. Suicide and occupation: the impact of socio-economic, demographic and psychiatric differences. Psychological Medicine 37: 1131-1140, 2007.

Baranda L. (Coordinadora). Salud, estilos de vida y condiciones de trabajo de los médicos y médicas de Cataluña. Fundación Galatea, Barcelona, 2007.

Bruffaerts R, Voorspoels W, Jansen L, Kessler RC, Mortier P, Vilagut G, De Vocht J, Alonso J. Suicidality among healthcare professionals during the first COVID19 wave. J Affect Disord. 2021 Jan 11;283:66-70. doi: 10.1016/j.jad.2021.01.013. Epub ahead of print. PMID: 33524660; PMCID: PMC7832920.

Cai Q, Feng H, Huang J, Wang M, Wang Q, Lu X, Xie Y, Wang X, Liu Z, Hou B, Ouyang K, Pan J, Li Q, Fu B, Deng Y, Liu Y. The mental health of frontline and non-frontline medical workers during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: A case-control study. J Affect Disord. 2020 Oct 1;275:210-215. doi: 10.1016/j.jad.2020.06.031. Epub 2020 Jul 2. PMID: 32734910; PMCID: PMC7329671.

Cayuela A, Cayuela L, Sánchez Gayango A, Rodríguez-Domínguez S, Pilo Uceda FJ, Velasco Quiles AA. Suicide mortality trends in Spain, 1980-2016. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2020 Apr-Jun;13(2):57-62. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rpsm.2018.07.002. Epub 2018 Oct 6. PMID: 30301678.

Center C, Davis M, Detre T, et al. Confronting depression and suicide in physicians: a connsesus statement. JAMA 289: 3161-3166, 2003.

Crasta D, Daks JS, Rogge RD. Modeling suicide risk among parents during the COVID-19 pandemic: Psychological inflexibility exacerbates the impact of COVID-19 stressors on interpersonal risk factors for suicide. J Contextual Behav Sci. 2020; 18: 117-27.

Diekstra RF, Garnefski N. On the nature, magnitude, and causality of suicidal behaviors: an international perspective. Suicide Life Threat Behav. 1995 Spring;25(1):36-57. PMID: 7631374

Duarte D, El-Hagrassy MM, Couto TCE, Gurgel W, Fregni F, Correa H. Male and Female Physician Suicidality: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2020 Jun 1;77(6):587-597. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0011. PMID: 32129813; PMCID: PMC7057173

Dutheil F, Aubert C, Pereira B, Dambrun M, Moustafa F, Mermillod M, Baker JS, Trousselard M, Lesage FX, Navel V. Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019 Dec 12;14(12):e0226361. doi: 10.1371/journal.pone.0226361. PMID: 31830138; PMCID: PMC6907772

Dyrbye LN, West CP, Satele D, et al. Burn out among U.S. medical students, residents and early career physicians relative to the general U.S. population. Acad Med 2016;91:1251-6.

Dyrbye LN, West CP, Sinsky CA, et al. Medical licensure questions and physician reluctante to seek care for mental health conditions. Mayo Clin Proc. 2017;92(10):1486-93.

Firth-Cozens J. New stressors, new remedies. Occup Med (Lond). 2000 Apr;50(3):199-201. doi: 10.1093/occmed/50.3.199. PMID: 10912365

Gold KJ, Sen A, Schwenk TL. Details on suicide among US physicians: data from the National Violent Death Reporting System. General Hospital Psychiatry 2013, 35:45-49.

Guille C, et al. Work-Family Conflict and the Sex Difference in Depression Among Training Physicians. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1766-1772.

Hawton K, Clements A, Sakarovitch C, Simkin S, Deeks J J. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners in England and Wales, 1979–1995.  Journal of Epidemiology and Community Health 2001; 55: 296–300.

Hawton K, van Heeringen K. Suicide. The Lancet 2009, 373: 1372-1381.

Hem E, GrŁnvold NT, Aasland OG, Ekeberg O. The prevalence of suicidal ideation and suicidal attempts among Norwegian physicians. Results from a cross-sectional survey of a nationwide sample. Eur Psychiatry. 2000 May;15(3):183-9. doi: 10.1016/s0924-9338(00)00227-3. PMID: 10881215

Joiner T. The interpersonal-psychological theory of suicidal behavior: current empirical status. American Psychological Association; 2009.

Kassirer JP. Doctor discontent. N Engl J Med. 1998 Nov 19;339(21):1543-5. doi: 10.1056/NEJM199811193392109. PMID: 9819454

Kuhn CM, Flanagan EM. Self-care as a professional important imperative: physician burnout, depression, and suicide. Can J Anaesth. 2017 Feb;64(2):158-168.

Lindeman S, Heinanen H, Vaisanem E et al. Suicide among medical doctors: Psychological autopsy on seven cases. Archives Suicide Research 1998, 4: 135-141.

Linzer M, Konrad TR, Douglas J, McMurray JE, Pathman DE, Williams ES, Schwartz MD, Gerrity M, Scheckler W, Bigby JA, Rhodes E. Managed care, time pressure, and physician job satisfaction: results from the physician worklife study. J Gen Intern Med. 2000 Jul;15(7):441-50. doi: 10.1046/j.1525-1497.2000.05239.x. PMID: 10940129; PMCID: PMC1495485.

Mamun MA, Akter T, Zohra F, Sakib N, Bhuiyan AKMI, Banik PC, et al. Prevalence and risk factors of COVID-19 suicidal behavior in Bangladeshi population: are healthcare professionals at greater risk? Heliyon. 2020; 6(10): e05259.

Medscape National Phsycian Burnout&Suicide Report 2020: The Generational Divide. 2020. Disponible en: hhtps://www.medscape.com/slideshow/2020-lifestyle-burnout-6012460.

Mortier P, Vilagut G, Ferrer M, Serra C, de Dios Molina J, López-Fresneña N, Puig T, Pelayo-Terán JM, Pijoan JI, Emparanza JI, Espuga M, Plana N, González-Pinto A, Ortí-Lucas RM, de Salázar AM, Rius C, Aragonès E, Del Cura-González I, Aragón-Peña A, Campos M, Parellada M, Pérez-Zapata A, Forjaz MJ, Sanz F, Haro JM, Vieta E, Pérez-Solà V, Kessler RC, Bruffaerts R, Alonso J; MINDCOVID Working Group. Thirty-day suicidal thoughts and behaviors among hospital workers during the first wave of the Spain COVID-19 outbreak. Depress Anxiety. 2021 Jan 4. Epub ahead of print. PMID: 33393724.

Patterson PD, Weaver MD, Frank RC, Warner CW, Martin-Gill C, Guyette FX, Fairbanks RJ, Hubble MW, Songer TJ, Callaway CW, Kelsey SF, Hostler D. Association between poor sleep, fatigue, and safety outcomes in emergency medical services providers. Prehosp Emerg Care. 2012 Jan-Mar;16(1):86-97. doi: 10.3109/10903127.2011.616261. Epub 2011 Oct 24. PMID: 22023164; PMCID: PMC3228875

Peckman C. Medscape National Physician Burnout & Depression Report 2019. Medscape 2019.

Pereira-Lima K, et al. Residency Program Factors Associated With Depressive Symptoms in Internal Medicine Interns: A prospective Cohort Study. Acad Med. 2019;94(6):869-875.

Petersen MR, Burnett CA. The suicide mortality of working physicians and dentists. Occupational Medicine. 2008;58:25-29

Preti E, Di Mattei V, Perego G, Ferrari F, Mazzetti M, Taranto P, Di Pierro R, Madeddu F, Calati R. The Psychological Impact of Epidemic and Pandemic Outbreaks on Healthcare Workers: Rapid Review of the Evidence. Curr Psychiatry Rep. 2020 Jul 10;22(8):43. doi: 10.1007/s11920-020-01166-z. PMID: 32651717; PMCID: PMC7350408.

Revicki DA, May HJ. Physician suicide in North Carolina. South Med J 1985;78:1205-1210.

Rose KD, Rosow I. Physicians who kill themselves. Arch Gen Psychiatry 1973;29:800-805.

Rotenstein LS, et al. Prevalence of Depression, Depressive Symptoms, and Suicidal Ideation Among Medical Students: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2016;316(21):2214-2236.

Sargent DA, Jensen VW, Petty TA, Raskin H. Preventing physician suicide. The role of family, colleagues, and organized medicine. JAMA 1977; 237(2): 143-5.

Schernhammer ES, Colditz GA: Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis). American Journal Psychiatry 161: 2295-2302, 2004.

Schildmann J, Cushing A, Doyal L, Vollmann J. Breaking bad news: experiences, views and difficulties of pre-registration house officers. Palliat Med. 2005 Mar;19(2):93-8. doi: 10.1191/0269216305pm996oa. PMID: 15810746

Sharif S, Amin F, Hafiz M, Benzel E, Peev N, Dahlan RH, Enchev Y, Pereira P, Vaishya S; World Spinal Column Society Executive Board. COVID 19-Depression and Neurosurgeons. World Neurosurg. 2020 Aug;140:e401-e410. doi: 10.1016/j.wneu.2020.06.007. Epub 2020 Jun 6. PMID: 32512242; PMCID: PMC7274976.

Simon W. Suicide among physicians: prevention and postvention. Crisis 1986; 7(1): 1-13.

Temple J. Resident duty hours around the globe: where are we now? BMC Med Educ. 2014;14 Suppl 1(Suppl 1):S8. doi: 10.1186/1472-6920-14-S1-S8. Epub 2014 Dec 11. PMID: 25559277; PMCID: PMC4304287

Wallace JE. Mental health and stigma in the medical profession. Health (London) 2012;16(1):3-18.

Xiaoming X, Ming A, Su H, Wo W, Jianmei C, Qi Z, et al. The psychological status of 8817 hospital workers during COVID-19 Epidemic: A cross-sectional study in Chongqing. J Affect Disord. 2020; 276: 555-61.

Xu X, Wang W, Chen J, Ai M, Shi L, Wang L, Hong S, Zhang Q, Hu H, Li X, Cao J, Lv Z, Du L, Li J, Yang H, He X, Chen X, Chen R, Luo Q, Zhou X, Tan J, Tu J, Jiang G, Han Z, Kuang L. Suicidal and self-harm ideation among Chinese hospital staff during the COVID-19 pandemic: Prevalence and correlates. Psychiatry Res. 2021 Feb;296:113654. doi: 10.1016/j.psychres.2020.113654. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33360965; PMCID: PMC7836678.

Zhou Y, Wang W, Sun Y, Qian W, Liu Z, Wang R, et al. The prevalence and risk factors of psychological disturbances of frontline medical staff in china under the COVID-19 epidemic: Workload should be concerned. J Affect Disord. 2020; 277: 510-4.